Diagnos
| Har symptom | Saknar symptom | |
|---|---|---|
| Faste-P-glukos | ≥7,0 mmol/L | ≥7,0 mmol/L x 2 |
| Ej fastande P-glukos | ≥11,1 mmol/L | ≥11,1 mmol/L (+ fP-Glukos ≥7,0 mmol/L) |
| faste-B-Glukos | ≥6,1 mmol/L | ≥6,1 mmol/L x 2 |
| Oralt glukos tolerans test (OGTT) | ≥11,1 mmol/L | ≥11,1 mmol/L |
| HbA1C* | HbA1c ≥48 mmol/mol ( ≥6,5%) | HbA1c ≥48 mmol/mol ( ≥6,5%) x 2 |
* Olämpligt att använda detta kriterium när:
- patienten är ung
- misstanke finns om diabetes typ 1
- symptomduration < 2 månader
- patient som kräver akut sjukhusinläggning
- patienten tar medicinering som kan höja B-glukos (kortison eller vissa antipsykotika)
- vid akut pankreasskada
- under graviditet
- diverse sjukdomar som påverkar HbA1C (exempelvis hemoglobinopatier)
Gör alltid graviditetstest vid nyupptäckt diabetes hos en kvinna i fertil ålder (1-2% av alla graviditeter ger graviditetsdiabetes).
Behandlingsmål
Blodtryck
Personer under 65 år: <130/80 mm Hg. Personer över 65 år: <140/80 mm Hg
HbA1C
| Patient | HbA1C mmol/mol | |
|---|---|---|
| Nydiagnostiserad patient eller patient med längre duration utan samsjuklighet eller hypoglykemier. | 42–52 (6,0-6,9%) | Eftersträvas hos patienter med lång förväntad överlevnad och vid behandling som inte innebär allvarlig hypoglykemirisk. Värden i övre intervallet acceptabla vid lindrig manifest hjärt-kärlsjukdom. |
| Patient med problem att uppnå lägre målvärden på grund av biverkningar eller hypoglykemier. | 53–69 (7,0-8,5%) | Värden i det övre intervallet acceptabla vid: a) biologisk ålder över 80 år och samtidig behandling med insulin eller b) allvarlig hypoglykemiproblematik |
| Patient med svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad. | <80 (<9,5%) | Behandlingens syfte är bättre nutrition och att undvika symtom på höga eller låga blodsocker |
Diabetesläkemedel
Ej insulin
Utvärdera och omvärdera nyinsatt medicinering efter 3 månader. HbA1c-sänkning på 5 mmol/mol bör uppnås för att betrakta ett preparat som effektivt. (När behandling med empagliflozin (Jardiance) görs på indikationen minskad kardiovaskulär risk krävs inte en sänkning av HbA1c på 5 mmol/mol för att betrakta behandlingen som framgångsrik.)
| Prio | Funktion | Grupp | Substans | Vikt | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ger ökad känslighet för insulin | Biguanid | Metformin | (↓) | Metformin sätts in på alla med diagnos typ II diabetes. Metformin titreras långsamt upp till 1gx2. Pausa vid akut sjukdom med risk för uttorkning (oavsett eGFR), i samband med arteriell kontrasttillförsel (oavsett eGFR) och i samband med intravenös kontrasttillförsel vid eGFR <45 mL/min. Nedsatt njurfunktion: 0,5–1 g vid eGFR 30–45 mL/min. Sätt ut vid eGFR <30 mL/min. |
| 3 | (se ovan) | Glitazoner | Rosglitazon Pioglitazon | ↑ | Pioglitazon 15 mg 1×1. Ge ej vid hjärtsvikt! |
| 2 | Minskat återupptag av glukos i njurarna. | SLGT2-hämmare | Empagliflozin (Jardiance) Empagliflozin (Synjardy) | ↓ | Jardiance 10 mg 1×1 är förstahandsval vid etablerad hjärt-kärlsjukdom. Kan ge dehydrering om kombinerad med diuretika. Sätt ut tillfälligt vid sjukdom som ger dehydrering (ec gastroenterit). Alternativ kan vara Synjardy som är en SLGT-hämmare kombinerad med Metformin. |
| 2 | Ökad inkretin funktion | Glukagonlik peptid 1 (GLP1-analog) | Liraglutid (Victoza) Exenatide (Byetta) Semaglutid (Rybelsus) | ↓↓ | Victoza Subkutan injektion. Startdos 0,6 mg x 1 som dosökas till 1,2 mg x 1 efter tidigast en vecka. Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom 1,8 mg x 1. (Rybelsus är dyrt men i tablettform) |
| 2 | (se ovan) | Dipeptyl peptidas-4 (DDP4-hämmare) | Linagliptin (Trajenta), Saxagliptin, Sitagliptin | Trajenta 5 mg 1×1. Behöver ej dosjusteras vid njursvikt. Jentadueto är ett kombinationspreparat som innehåller linagliptin och metformin. | |
| 3 | Insulin-frisättare | Sulfonylurea | Glimepirid | ↑ | Glimepirid 1-2 mg 1×1 |
| 3 | (se ovan) | Glitinider | Meglitinid (Repaglinid) | ↑ | Repaglinid 1-2 mg x 3-4 |
Behåll metformin när 2:a handsmedel läggs till. Flera 2:a hands medel kan läggas till. Läkemedel med samma funktion skall inte kombineras. Exempelvis är det olämpligt att kombinera GLP1-analog och DDP4-hämmare. Till äldre skör patient tänk på:
- Undvik metformin eller håll dosen låg och kolla eGFR (risk för laktatacidos).
- Undvik mediciner som ger ökad insulinutsöndring (risk för långdragna hypoglykemier).
- Undvik SGLT2-hämmare (ökad risk för volymförlust).
- Blodsockermål: 8-15 mmol/L om man har problem med hypoglykemier, inga värden under 5 och helst få över 20.
| SLGT2-hämmare | GLP1-analoger | DPP4-hämmare | Glitazoner | Insulin-frisättare | |
|---|---|---|---|---|---|
| HbA1C sänkning mmol/mol | 4-10 | 8-19 | 5 | 10 | 10 |
| Hypoglykemi-risk | Ingen | Ingen | Ingen | Ingen | Viss risk |
| Vikt | ↓2-4kg | ↓2-6kg | Ingen | (↑) | ↑2kg |
| Njurfunktion | Sämre blodsocker-sänkande effekt vid eGFR <60 mL/min. | Kan användas vid njursvikt med eGFR ner till 15 mL/min. | Kan övervägas till äldre, sköra och vid eGFR <15 mL/min. | Kan användas vid njursvikt med eGFR ner till 15 mL/min | |
| Kommentar | Bör övervägas vid etablerad hjärt- kärlsjukdom, hjärtsvikt eller njursvikt med albuminuri. | Lämpligt vid hjärtkärlsjukdom om patienten inte kan använda en SGLT2- hämmare. | Inga kardiovaskulära fördelar | Olämplig vid hjärtsvikt pga. risk för vätskeretention. | Inga kardiovaskulära fördelar. |
Insulin
Insulin bör användas vid symtomgivande hyperglykemi vid debut, annan akut sjukdom, högdos kortisonbehandling, terapisvikt på ovanstående preparat eller tecken på insulinbrist (såsom viktnedgång och höga blodsocker). man börjar oftast med enbart basinsulin (NPH insulin), exempelvis Insuman Basal. Vid behov lägg till måltidsinsulin, exempelvis Insulin lispro Sanof.
- Hos patient med höga fasteglukosvärden kan behandling med NPH-insulin till natten inledas. Titrera upp dosen till ett fastevärde under 6 mmol/L om möjligt.
- Vid frekventa nattliga hypoglykemier eller vid behov av basinsulin dagtid prövas i första hand att flytta NPH-insulin till morgonen eller dela NPH-insulindosen i två.
- Om problemet kvarstår kan man pröva byte till långverkande insulinanalog; insulin glargin (Abasaglar eller Toujeo) i endos.
- Insulin degludek (Tresiba) rekommenderas ej generellt vid diabetes typ 2, men kan övervägas vid återkommande allvarliga nattliga hypoglykemier trots dosjustering av andra basinsuliner.
- Vid stigande glukosvärden efter måltid, lägg till ett direktverkande insulin till en eller flera måltider.
Hos äldre sköra patienter med insulinbehandling tänk på:
- Undvik att ge för mycket insulin till natten pga. risk för hypoglykemier. Om nutrition i första hand eftersträvas ges ett NPH-insulin eller ett mixinsulin på morgonen så att patienten får insulin under dagen då han/hon äter.
- Vid behov av mer insulin på kväll och natt (höga fastevärden) kan NPH-dosen delas i två eller bytas till Abasaglar eller Toujeo.
- Äldre med diabetes typ 1 som sköts i hemsjukvården ska fortsätta med en fast basdos och fasta måltidsdoser till fasta måltider. Om patienten hoppar över måltiden ska inget måltidsinsulin ges. Hoppa ALDRIG över basdosen oavsett vad blodsockret visar, för att undvika ketoacidos.
Insulinresistens definieras som behov av >2IE/kg kroppsvikt.